Persoonsgegevens
Inschijfdatum in praktijk*
Achternaam*
Meisjesnaam
Voorletter(s)*
Roepnaam*
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
Geboorteland*

Geslacht*ManVrouwAnders
Burgerservicenummer*
Legitimatiebewijs*PaspoortIdentiteitsbewijsRijbewijsVreemdelingendocument
Legitimatie nummer*
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel
E-mailadres*
Reden inschrijving*Ik ben verhuisdIk wil een andere huisartsEr is al een gezinslid ingeschreven bij de praktijkAnders
Contactpersoon
Naam
Telefoonnummer
E-mailadres

Vorige huisarts
Naam huisarts*
Adres huisarts*
Plaats huisarts*

Wat is uw gewicht? (kg)*
Wat is uw lengte? (cm)*

Uitwisseling van medische gegevens via het Landelijk SchakelPunt (LSP).

Het is op dit moment mogelijk dat regionale hulpverleners, met uw toestemming, uw belangrijkste medische gegevens kunnen inzien. Voor bijvoorbeeld de arts op de Huisartsenpost of de specialist in het ziekenhuis is het belangrijk te weten welke medicatie u precies gebruikt en waar u allergisch voor bent. Op basis van deze gegevens kunnen zij dan de beste behandeling voor u opstellen.
Voor deze uitwisseling van persoonlijke informatie is uiteraard wel eerst uw expliciete toestemming nodig.

Verleent u toestemming om mijn medische gegevens te kunnen inzien?*JaNee